| Achternaam * |
|
| Tussenvoegsel(s) |
|
| Roepnaam* |
|
| Voornamen voluit * |
|
| Voornaamletter(s) * |
|
| Geslacht * |
|
| Titel |
|
| Geboortedatum (dd/mm/jjjj) * |
|
| Geboorteplaats* |
|
| Privé-adres * |
|
| Postcode * |
|
| Woonplaats * |
|
| Land * |
|
| E-mail privé * |
|
| Telefoon privé * |
|
| Mobiel nummer |
|
| Huidige functie * |
|
| Branche * |
|
|
|
|
Facturering*
|
|
Factuuradres |
De correspondentie en factuur worden verzonden naar de deelnemer. Indien de factuur niet verzonden dient te worden naar het privé-adres, vul dan onderstaand de factuurgegevens in. |
Bedrijfsnaam
|
|
Afdeling
|
|
| T.a.v. |
|
| Adres |
|
| Postcode |
|
| Plaats |
|
| Land |
|
| E-mail |
|
Telefoon bedrijf
|
|
Kenmerk/opdrachtnummer
|
|
|
| Locatie en data |
| Ik start met de opleiding in: * |
|
Welke trainingsgroep heeft uw eerste cq uw tweede voorkeur? |
(Deze voorkeur geldt voor de eerste module, uw voorkeur voor de tweede module kan t.z.t. worden doorgegeven). In het veld Opmerking kunt u eventueel nadere uitleg geven.
|
| 1e keus * |
|
| 2e keus * |
|
| Opmerking |
|
|
|
Betaling
U kunt aangeven in hoeveel termijnen u de specialisatie wilt betalen: * |
|
|
Bij termijnbetalingen bedragen de incassokosten € 10,- per termijn. Wanneer uw bedrijf de factuur betaalt, is alleen optie 1 mogelijk. In alle gevallen ontvangt u eerst een factuur.
|
| Machtiging |
Hierbij verleen ik een machtiging aan het Europees Instituut om in het aantal aangegeven termijnen het totaal te betalen bedrag van de hieronder genoemde rekening af te schrijven: |
| Bank/Girorekening |
|
|
| Algemene voorwaarden * |
Ja, ik ga akkoord met de Algemene Voorwaarden |
|
| Ik kwam in contact met het Europees Instituut en de opleiding via * |
|
|
| Wat zijn uw verwachtingen van de opleiding? |
|
|
| Bent u in de afgelopen twee jaar kortere of langere tijd onder begeleiding van een psycholoog/psychiater geweest? * |
|
| Toelichting |
|
|
Indien u 'ja' antwoordt, wordt u uitgenodigd voor een gesprek |
|
| Opleiding (HBO/WO-niveau) * |
|
| Naam opleiding |
|
|
| Reden voor het volgen van de opleiding * |
|
|
|
|
| Mijn intentie is om de studie te volgen tot en met:* |
|
|
|
|
| Overige opmerkingen |
|
|
* verplichte velden
|
|
|