| Achternaam * |
|
| Tussenvoegsel(s) |
|
| Roepnaam* |
|
| Voornamen voluit * |
|
| Voornaamletter(s) * |
|
| Geslacht * |
|
| Titel |
|
| Geboortedatum (dd/mm/jjjj) * |
|
| Geboorteplaats* |
|
| Privé-adres * |
|
| Postcode * |
|
| Woonplaats * |
|
| Land * |
|
| E-mail privé * |
|
| Telefoon privé * |
|
| Mobiel nummer |
|
| Huidige functie * |
|
| Branche * |
|
|
|
| |
Factuuradres |
De correspondentie en factuur worden verzonden naar de deelnemer. Indien de factuur niet verzonden dient te worden naar het privé-adres, vul dan onderstaand de factuurgegevens in.
|
Bedrijfsnaam
|
|
Afdeling
|
|
| T.a.v. |
|
| Adres |
|
| Postcode |
|
| Plaats |
|
| Land |
|
| E-mail |
|
Telefoon bedrijf
|
|
Kenmerk/opdrachtnummer
|
|
| |
Wat zijn uw verwachtingen van de specialisatie?
|
|
| |
|
| Ik wil gebruik maken van logies * |
|
| Opmerking |
|
| |
Betaling
U kunt aangeven in hoeveel termijnen u de specialisatie wilt betalen: * |
|
|
Bij termijnbetalingen bedragen de incassokosten € 10,- per termijn. Wanneer uw bedrijf de factuur betaalt, is alleen optie 1 mogelijk. In alle gevallen ontvangt u eerst een factuur.
|
| Machtiging |
Hierbij verleen ik een machtiging aan het Europees Instituut om in het aantal aangegeven termijnen het totaal te betalen bedrag van de hieronder genoemde rekening af te schrijven: |
| Bank/Girorekening |
|
| |
| Algemene voorwaarden * |
Ja, ik ga akkoord met de Algemene Voorwaarden |
| |
| Ik kwam in contact met het Europees Instituut en de opleiding via * |
|
|
|
| |
| Bent u in de afgelopen twee jaar kortere of langere tijd onder begeleiding van een psycholoog/psychiater geweest? * |
|
| Toelichting |
|
| |
| Opleiding (HBO/WO-niveau) * |
|
| Overige relevante opleidingen |
|
| |
Toelating en intake |
Na ontvangst van uw inschrijving ontvangt u per mail een verzoek om ons meer informatie over uw kennis en ervaring te verstrekken. Vervolgens nodigen wij u uit voor een intakegesprek. Tijdens dit intakegesprek wordt het instapniveau getoetst. U ontvangt bericht of uw inschrijving definitief is. (Geldt niet voor studenten aan het Europees Instituut).
|
| |
| Beschikt u al over een groep ten behoeve van de praktijkopdracht? * |
|
|
(Let op: bij aanvang van de specialisatie dienen alle deelnemers te beschikken over een groep ten behoeve van hun praktijkopdracht).
|
| |
| Overige opmerkingen |
|
| |
* verplichte velden
|
| |
|